실습생 프로파일 (실습신청자 작성)

1. 인적사항

(증명사진)	이 름		성 별			생년월일
	소 속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주 소
	전화번호	휴대폰: 집:
	E-mail
	실습지도교수				학과장

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책
사회복지윤리와 철학			사회복지조사			프로그램개발과 평가
노인복지론			장애인복지론			아동복지론
청소년복지론			가족복지론			여성복지론
학교사회복지론			의료사회사업론			정신보건사회복지론

3. 경력

구 분 (취업, 실습, 봉사)	기 관	기 간	내 용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

(□ 작성란이 부족할 경우, 서식을 늘릴 수 있습니다.)

개인정보 수집 □ 이용 □ 제공동의서 (실습신청자 작성)

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

① 기본 개인정보 수집 □ 이용

개인정보의 수집 및 이용목적	사회복지사업법에 따른 사회복지현장실습 업무수행을 위한 목적
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원이 제공되는 기간 보유기간 : 마산금강노인종합복지관 문서보존기간에 준함 (사무관리규정시행내규 제36조(문서의 보관 □ 보존)에 따름) * 수집한 개인정보는 수집 및 이용 목적 달성 후 해당 정보 지체없이 파기
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 학교/학과/학년, 이수 전공과목 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부에 따른 불이익은 본 기관에서의 사회복지현장 실습이 불가함을 알려드립니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	정보주체의 사전동의 □ 법령과 규정에 의거 한 실습의뢰자의 학교/학과, 한국사회복지사협회 제공
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	사회복지사업법에 따른 사회복지현장실습 업무수행 및 사회복지사 자격 신청을 위한 목적
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 수집 및 이용목적 달성 시 까지 보유기간 : 수집 및 이용목적 달성 시 까지 * 제공한 개인정보는 수집 및 이용목적 달성 후 해당 정보 지체없이 파기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부에 따른 불이익은 본 기관에서의 사회복지현장 실습이 불가함을 알려드립니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및

활용에 동의합니다.

2015년       월        일

성명 :                  (서명)

마산금강노인종합복지관장 귀하

□ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

서   약   서 (실습신청자 작성)

1. 실습생은 실습기관인 금강노인종합복지관의 제 규정을 준수한다.

2. 실습기간 중 실습과 관련된 출장에 소요되는 교통비는 본인이 부담토록 한다.

3. 근무시간은 기관의 규정에 준하며 직원과 동일한 자세로 근무시간에 임한다.

4. 실습생은 실습기간 중 취득한 모든 사실 - 클라이언트와 기관의 정보에 대해 사회복지사 윤리강령에 의하여 비밀유지의 원칙을 지킨다.

5. 실습생은 실습기간 중 기관의 직원이라는 의무감과 사명감을 가지고 실습에 임     하며, 기관의 명예를 손상시키는 일은 절대 하지 않는다.

6. 실습생은 실습일정에 있어 부득이한 변경이 요청될 때 사전에 담당실습지도자와 협의하여 결정토록 한다.

7. 실습생은 실습계획 일정표에 의하여 성실히 실습에 임하며, 실습 중 실습지도자가 요구하는 모든 과제물은 기한 내에 제출하여야 한다.

8. 실습생은 실습일지를 구체적이고 성실하게 기록하고 매일 실습지도자의 확인을 받도록 한다.

9. 실습생은 타 직원 및 실습생들 간에 원만한 관계 유지를 위해 노력하여야 한      다.

위의 내용을 준수할 것을 서약합니다.

2015 년      월      일

서약인 :                     (인)

마산금강노인종합복지관장 귀하