동년배 성 상담사 양성 과정 수강 신청서			접 수 번 호		2014 -	증명사진 (최근6개월까지)
성 명			연락처	집
주민번호	- *******			휴대전화
주 소
성 별	□ 남자 □ 여자		나 이		만) 세
이 메 일			혼 인 관 계		□ 미혼 □ 기혼 □ 재혼 □ 이혼 □ 사별 □ 동거
전 직 직 종			근 무 연 수
최 종 학 력	□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원졸
컴 퓨 터 활 용 능 력	□ 상 □ 중 □ 하 (자격증: )
상 담 교 육 이 수 여 부	□ 유 (교육기관 : ) □ 무
상 담 사 자 격 증	□ 유 (분야 : ) □ 무
상 담 및 봉 사 활 동 경 험	활동처	활동내용			활동기간
참여동기
상기 본인은 동년배 성 상담사 양성교육 과정을 신청합니다 신청일 2014년 월 일 신청자 (인) 금강노인종합복지관 부설 건강한노년의 성상담 센터 귀하 전화번호) 055/221-8445 / fax) 21-8447