벽화봉사단신청서

담 당	팀장	과 장	관 장

No.		Today /
*이름	( - )					사 진
*주민등록 번호	- ( 세)
봉사자 구분	노인
생 일	(양 / 음) 년 월 일
*주소 (실제거주지)	창원시
*휴대폰 번호			전화번호		*비상연락		(관계: )
최종학력			직업 (전 / 현)
취미/특기			종교	불교/개신교/천주교/ 한국SGI/무교/기타	결혼여부		기혼/미혼/이혼/동거 사별/별거/재혼/기타
혈액형			*질병유무		교통수단		도보/버스/택시/자가용 ( )
*자원봉사 희망분야	<희망봉사분야> : 벽화봉사단 “화가(畵家)이야기” <교육 및 활동 희망요일 > □ 월요일 □ 화요일 □ 수요일 □ 목요일 □ 금요일 □ 토요일 <교육 및 활동 희망시간> □ 오전 ( : ~ : ) □ 오후 ( : ~ : )
*정보제공	본 기관에서 배부하는 자료를 받아보시겠습니까? □ 핸드폰 □ e-mail □ 우편 □ 아니요

금강노인종합복지관

위의 내용과 동일하게 금강노인종합복지관 어르신 봉사단 가입을 신청하고자 합니다.

2014년   월     일

신청자 :                     (서명)

금 강 노 인 종 합 복 지 관

서 약 서

본인은 경남사회복지공동모금회와 금강노인종합복지관의 “화가(畵家)이야기” 사업단 참여를 신청함에 있어 본인에 대한 개인정보수집 및 활용에 관하여 경남사회복지공동모금회와 금강노인종합복지관에서 봉사자를 보호하고, 서비스를 제공하기 위해 사업종료시까지 개인정보를 수집 및 활용하는 것에 동의하며, 복지관의 이용수칙 및 봉사단 운영규칙을 준수할 것을 서약합니다.

1. 정보수집

- 기본정보

(이름, 주민등록번호, 생활구분, 생일, 주거소유형태, 주소, 휴대폰번호, 전화번호, 최종학력, 직업, 취미/특기, 종교, 결혼여부, 장애 및 질병유무, 교통수단, 세대유형, 이용경위, 등)

- 개인이력

- 질병관련 이력

2. 수집정보활용

- 경남사회복지공동모금회와 금강노인종합복지관의 사업참여 및 자원봉사 실적

- 복지서비스 제공의 다양성과 사업진행의 원활함을 위한 제공기관 간의 서비스      연계와 관련하여 정보제공

- 언론기사 및 홈페이지 사진기재 시 초상권 제공

3. 제시한 금강노인종합복지관의 이용수칙(복지관 이용수칙 중 4-7번)을 준수하고, 사업운영에 적극 협조 할 것이며 준수하지 않을 경우 복지관의 의견에 따를 것을 서약합니다.

성명(본인):              (인)

생년월일: